Corso 3

Tutti noi, medici e anche non medici, avvertiamo il fascino dell’atto diagnostico: un atto che “passando attraverso” i dati e le informazioni, la loro organizzazione in processi mentali ancora non del tutto esplorati, la loro integrazione e lettura all’interno di un contesto clinico, porta il curante a formulare delle ipotesi interpretative di quanto sta accadendo al paziente, e, nei casi più semplici, a risolvere il quesito orientando poi la previsione dell’esito e l’impostazione di un programma terapeutico.
Il corso si propone di ragionare sui vari aspetti legati al mondo della diagnosi: aspetti anzitutto etici, metodologici, epistemologici; ma poi pratici, in quanto segnano il comportamento clinico e organizzativo successivo. Basti pensare ai risvolti concreti, dalla scelta della strategia diagnostica più efficiente, tale cioè da risolvere il problema diagnostico nel tempo più breve e al minor costo, all’approccio di fronte alla grande tecnologia che sempre più si offre al mondo sanitario, moltiplicando le possibilità di diagnosi, ma anche facendo esplodere l’utilizzo delle risorse.

Familiarizzare con alcuni concetti base della metodologia clinica e dell’epidemiologia clinica; in particolare, gli aspetti epistemologici e gli aspetti probabilistici della diagnosi
Nello specifico:
• Conoscere i principali problemi metodologici legati alla predizione di stati clinici futuri, tenendo conto di variabili influenti.
• Saper gestire, in ambito diagnostico, i casi più complessi, legati alla presenza di soglia variabile per i test e per la definizione della malattia e alla presenza di test multipli.
• Saper valutare criticamente gli articoli primari in ambito diagnostico e prognostico.
• Saper valutare criticamente i casi in cui siano opportune le manovre di diagnosi precoce

Principali contenuti e unità didattiche
• I bias (spectrum e verification).
• Le variazioni della performance di un test in funzione di:
• Differente prevalenza della malattia nel campione considerato
• Differenti soglie del test
• Le variazioni della performance di un test in funzione della presenza contemporanea di altri test: i test multipli
• Cenni all’analisi multivariata nella diagnostica. L’elaborazione degli scores diagnostici e delle clinical prediction rules.
• Il problema degli screening di massa

Prima giornata – le basi del ragionamento clinico e gli aspetti quantitativi di base
Aspetti quantitativi del problema diagnostico:
la validità e la riproducibilità dei test diagnostici; sensibilità, specificità e predittività; il teorema di Bayes. I rapporti di verosimiglianza. La probabilità pre test (la prevalenza) e post test
Lettura in piccoli gruppi di un articolo su un tema diagnostico e relativa valutazione critica (sullo stile delle User’s Guides).

Seconda giornata – aspetti quantitativi, casi più complessi
I casi più complessi: i test multipli, in serie e in parallelo, indipendenti e non indipendenti. Cenni all’analisi multivariata nella diagnostica. L’elaborazione degli scores diagnostici. Le soglie multiple. Le curve ROC; esercizio sulla costruzione di curva ROC.
Riflessioni sulla variabilità clinica. Concordanza, indice k
I capisaldi dell’interpretazione di un articolo sulla diagnosi, con particolare riguardo ai bias (spectrum e verification).

Terza giornata – Diagnosi precoce per tutti? Luci e ombre dei programmi di screening
L’opportunità della diagnosi precoce. Generalità sugli screening.
Analisi di articoli sulla diagnosi precoce